近鉄大阪線『久宝寺口駅』徒歩3分　P有

※　大人用の問診票は２枚ありますが、白黒で両面印刷の１枚または片面印刷で２枚のどちらでも構いません。

　　問診票の記入はできるだけご来院予定日の間近でお願いします。

　　問診票をコピー後、記入して持ってきていただけると、鍼灸の初鍼料（1,000円）またはその他の施術初回料（500円）

　　が無料となります。

　大人用　２枚　

　子供用　１枚 

鍼灸以外の方は、１枚目のみコピーし記入して下さい。